Don
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. (nombre y apellidos), domiciliado en . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. (población y domicilio), provisto de Documento
Nacional de Identidad
número . . . . . . . . . . . . . . . . . ., actuando . . . . . . . . .
. . . .
. . . . . (en nombre propio o en representación de una
Sociedad, en cuyo
caso deben incluirse el nombre, domicilio y NIF de ésta), en
su calidad de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (apoderado, administrador)
EXPONE
1. Que el que suscribe tiene que
satisfacer la siguiente deuda ante la Hacienda Pública:
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Referencia (1) |
Concepto y período impositivo (2) |
Importe |
Vencimiento del plazo de ingreso |
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(1) Indicar si se trata de una liquidación
recibida o de una
autoliquidación, facilitando la referencia.
(2) Indicar el Impuesto y
período impositivo de
que se trata.
Se
acompaña original de la autoliquidación indicada (si
procede).
2. Que, a su vez, es acreedor de la
propia Hacienda Pública, ostentando frente a ella el crédito que a
continuación
se detalla:
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Referencia (1) |
Concepto y período impositivo (2) |
Importe |
Observaciones (3) |
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(1) Describir
el crédito y el órgano que lo gestiona.
(2) Si
procede, indicar el Impuesto y período impositivo de que se trata.
(3) Indicar la
fecha de reconocimiento del derecho (sentencia, resolución, etc..).
Se
acompaña la documentación que acredita la existencia del
mencionado crédito (adjuntar copia de la resolución
administrativa o
sentencia que reconozca el derecho, o la documentación que proceda).
3. Que de conformidad con lo establecido
en el artíulo 72 de la Ley General Tributaria,
SOLICITA
Tenga
por presentado en tiempo y forma
este escrito y los documentos que lo acompañan, y se sirva COMPENSAR la
deuda y
el crédito indicados, en la cantidad concurrente.
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . (Fecha y firma)
Al
Ilmo. Sr. Delegado
AGENCIA
ESTATAL DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA
ADMINISTRACIÓN
DE HACIENDA DE...
(Domicilio)